UNIVERSITAS

WIDYA GAMA MAHAKAM SAMARINDA

FORM PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
 
Nama Lengkap :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Asal Daerah :
Nomor Telepon / HP :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status perkawinan :
File Foto (Maks. 1 MB) :
Asal SLTA / PT :
Jurusan :
Tahun Lulus :
Pilihan Pertama :
Pilihan Kedua :
Pilihan Ketiga :
Kelas :